Stamcellesvikt i hornhinnen – prinsipper for behandling

Tekst: Tor Paaske Utheim, Sten Ræder, Øygunn Aass Utheim og Jon Roger Eidet

Omtale

Forfatterene er øyeleger/leger og har alle skrevet en rekke artikler innen behandling av stamcellesvikt i hornhinnen. Tre av forfatterene har også doktorgrad innen feltet. Da aniridi kan føre til stamcellesvikt i hornhinnen, har vi invitert forfatterne til så skrive kortfattet om tilstanden med fokus på behandlingsmuligheter anno 2014.

Stamcellesvikt i hornhinnen

Hornhinnen, som er øyets vindu, avhenger av stamceller for normalt utseende og funksjon.

Siden begynnelsen av 70-tallet har man ment at disse cellene befinner seg dypt i overgangssonen mellom hornhinnen og senehinnen. Dette området kalles limbalregionen, og forklarer hvorfor betegnelsen limbal stamcellesvikt benyttes i faglitteraturen. Limbal stamcellesvikt betegner en tilstand hvor de limbale stamcellene enten er gått tapt eller er svekket. Dette vil kunne gi blant annet fremmedlegemefølelse, lysskyhet, smerter og varierende grader av nedsatt syn, eventuelt blindhet. Symptomene kan variere fra milde til invalidiserende. Det er ikke sjelden pasientene omtaler smertene som et større problem enn synsvekkelsen. Stamcellene i limbalregionen hindrer bindevev (vevet rundt hornhinnen) fra å vokse inn over hornhinnen. Ved skade av de limbale cellene vil derimot bindevev og kar dekke hornhinnen i større eller mindre grad. Bindevevet er mindre gjennomskinnelig enn hornhinnen. Vevet er også ustabilt, hvilket fører til at sår lett oppstår. Oftest er diagnosen åpenbar, særlig i tilfeller hvor en mulig årsak er avdekket, men av og til må spesialteknikker taes i bruk i diagnostikken. Over femti tilstander er vist å kunne gi limbal stamcellesvikt, inkludert infeksjoner (herunder trakom), autoimmune lidelser (immunsystemet angriper kroppens egne celler), etseskader og flere genetiske sykdommer, f eks aniridi.

Behandling av limbal stamcellesvikt

Stamcellesvikten kan enten ramme hornhinnen helt eller delvis (hvor bare et område av hornhinnen er skadet). Dersom hornhinnen er dekket med bindevev og kar som dekker pupillarfeltet (den sorte åpningen innenfor regnbuehinnen som ligger bak hornhinnen), er vanligvis behandling aktuelt. Hva slags behandling, er imidlertid en spesialisert oppgave da mange forhold spilller inn. De senere årene har det vært en stor økning av behandlingsalternativer. Noen av behandlingsstrategiene krever avansert utstyr og særskilt ekspertise, mens andre utelukkende innebærer øyekirurgi.­­­­

Gruppering av behandlingsformer

Vi kan forenkle bildet noe ved å dele behandling av limbal stamcellesvikt inn i tre kategorier: a) transplantasjon av celler dyrket i et laboratorium, b) transplantasjon av ikke-dyrkede celler, og c) alternative tilnærminger.

Fordeler og ulemper

De ulike behandlingsformene har fordeler og ulemper. Transplantasjon av dyrkede celler krever laboratoriefasiliteter og ekspertise innen cellekultur, men har den fordel at høsting av en liten vevsbit (oftest 2-4 mm²) er tilstrekkelig utgangspunkt for å fremstille transplantater som dekker hele hornhinnen. Transplantasjon av celler er problematisk dersom cellene ikke stammer ifra pasienten selv.

Dersom pasienten har total stamcellesvikt på begge øyne, er det ikke mulig å bruke limbalt vev fra pasienten selv. Risiko for overføring av sykdomsfremkallende mikroorganismer vil alltid være til stede ved å bruke limbalt vev fra andre individer, men risikoen kan reduseres ved å ta blodprøver av giver. Videre er behandling med medikamenter som demper immunforsvarets kamp mot fremmed vev nødvendig for å unngå avstøtning. Det er delte meninger om hvor lenge immunsuppresjon må finne sted. Noen hevder livet ut, mens andre mener å ha grunn til å tro at ontrent ett år er tilstrekkelig.

Det er imidlertid mulig å bruke alternative celletyper for behandling av limbal stamcellesvikt, herunder celler fra munnslimhinne, bindehinne, tenner, benmarg, hårrøtter og hud. Blant alle disse mulighetene er det så langt bare munnslimhinne og bindehinne som er utprøvd i studier på mennesker. Selv om disse to vevstypene synes lovende, er den vitenskapelige dokumentasjonen svakere enn for limbalt vev, særlig gjelder dette bruk av bindehinne.

Transplantasjon av ikke-dyrket vev gir et omvendt bilde. Avansert utstyr og laboratorieferdigheter er ikke nødvendig, men større vevsbiter kreves da celler ikke dyrkes i et laboratorium før transplantasjon. Dette var en etablert sannhet helt frem til 2012, hvor en liten studie med kort oppfølgingstid overraskende viste at også små vevsbiter (4 mm²) var i stand til å behandle total limbal stamcellesvikt. Forfatterne bak studien mente at celler kunne bli dyrket på hornhinnen fremfor i laboratoriet. Dette er en meget spennende tanke, men tiden vil vise om resultatene forblir gode ved lengre oppfølging i et større pasientmateriale. I gruppen transplantasjon av ikke-dyrket vev hører også forsterhinnen (den innerste hinnen som omgir fosteret). Disse hinnene er donert fra kvinner som planlegger keisersnitt. I 1946, lenge før limbal stamcellesvikt var blitt et begrep, ble forsterhinnen for første gang vellykket benyttet for overflaterekonstruksjon av øyet. Det er generell enighet om at fosterhinnen kan behandle limbal stamcellesvikt som ikke rammer hele hornhinnen, men kommer til kort ved total limbal stamcellesvikt.

Gruppen alternative tilnærminger har til felles at celler ikke brukes direkte i behandlingen. I denne gruppen finner vi kunstige hornhinner, som allerede var i bruk på midten av 1800-tallet, steroider, oksygenterapi og serum (væskefasen av blod etter at det har koagulert).

Behandlingsformene som sorterer under alternative tilnærminger, forenkler behandlingen av limbal stamcellesvikt ved at det verken er nødvendig å dyrke celler i et laboratorium før transplantasjon eller høste vev fra pasienten selv eller en giver. En ulempe med flere av behandlingsformene i denne gruppen er at metodene som regel bare kan vise til kort oppfølgingstid og involverer få pasienter. Ett klart unntak er kunstige hornhinner, men denne metoden er forbundet med en del alvorlige komplikasjoner hos enkelte, til tross for at kunstige hornhinner er blitt betydelig videreutviklet de siste tiårene.

Konklusjon

Behandling av limbal stamcellesvikt kjennetegnes i 2014 av potensielt mange mulige veier til målet. Hvilke metoder som bør forsøkes og i hvilken rekkefølge, er en spesialisert oppgave som krever grundig drøfting av mulige fordeler og ulemper i tett samarbeid med pasienten.

Hovedkilder

• Utheim TP. Limbal epithelial cell therapy: past, present, and future, Methods Mol Biol. 2013;1014:3-43
• Utheim TP, Lyberg T, Raeder S. Culture of Limbal Epithelial Cells. Methods Mol Biol. 2013;1014:103-29