Aniridi-konferansen i Paris 25.-26.august 2018, resyme på norsk ved Sigrid de Rodez Benavent
Konferansen var lagt opp med 6 forskjellige sesjoner hvorav den siste var pasient og familie sesjonen slik det også har vært ved de foregående konferansene.
Sesjon 1 «Update in genetics in aniridia»
Sesjonen startet med en gjennomgang av PAX6 genet som ble indentifisert i 1991som genetisk årsak til aniridi av dr Patrick Callaerts som er professor og arbeider i Leuven i Belgia.
I lys av Callaerts’ introduksjon presenterte professor Giuseppe Damante fra Italia en studie av den italienske aniridipopulasjonen. I denne studien fant man som forventet mange med PAX&-mutasjon, men i tillegg var det hos 6 av 138 ikke mutasjon i PAX6, men i ELP4 i form av en såkalt delesjon. ELP4 mangelen påvirker faktorer som styrer hvor mye av PAX6 som uttrykkes og dermed gir aniridi. Studien viser derfor at aniridi kan være forårsaket av elementer som kontrollerer hvor mye av et ellers intakt PAX6-gen som uttrykkes.
Dr Nikki Hall fra Edinburgh i Skottland presenterte arbeider de har utført med å identifisere genetiske årsaker til PAX-negative anridipasienter og understreket at aniridi er en klinisk tilstand med flere forskjellige genetiske årsaker slik som FOXC1 eller PITX2 som begge styrer utviklingen av fremre del av øyet (såkalt fremre segment). Aniridi i forbindelse med utviklingssyndromer kan være forårsaket av ITPR1 som ved Gillespie syndrom og ACTA2 mutasjoner som er forbundet med syndromer hvor glatt muskulatur er påvirket. Begge disse gruppene mangler lukkemuskel i iris (pupillen kan ikke bevege seg i forhold til lysmengde). Ved å nøye studere hvordan iris ser ut mener hennes gruppe at man kan gå videre med andre tester dersom PAX6 er negativ. Selv med dette vil fortsatt omkring 5% av pasientene med aniridi per i dag ikke ha noen endelig genetisk forklaring.
Professor Tatiana Vasilyeva fra Russland presenterte sammenhengen mellom kliniske og genetiske funn hos russiske pasienter med aniridi. Studien besto av totalt 98 pasienter med 44 sporadiske og 54 dominant nedarvede aniriditilstander. Gjennomsnittsalder på deltagerne var 16år (fra 6 til 65år) jevnt fordelt på gutter og jenter. De fant sammenhenger med hva slags mutasjon man har i PAX6 og hvordan sykdommen arter seg på gruppenivå. Studien støtter behovet for et tett samarbeid mellom øyelege og genetiker for å finne bakenforliggende genetiske årsaker til forskjellige kliniske funn ved aniridi.
Professor Patrick Calvas (Frankrike) fulgte deretter opp med en serie av såkalte «case reports» hvor uvanlige mutasjoner i PAX6 har ført til aniriditilstander inkludert alvorlige medfødte misdannelser hvor man tidligere ikke har kunnet finne den genetiske mutasjonen. Samt at hans gruppe også har beskrevet mildere fenotyper på grunn av somatisk mosaikk. De har også nylig gjennomført en studie av ikke-kodende regioner hos pasienter med klassisk aniridi hvor gendefekten tidligere ikke var funent og hvor de i denne studien kunne avdekke en mulig genetiske årsak hos så mange som 40% av disse pasientene. Man vil derfor ved hjelp av forfinede metoder kunne avdekke PAX6 mutasjon hos 90-95% av aniridipasientene.
Professor Elena V. Semina (USA)
Hennes gruppe har utført studier for å kartlegge genvarianter utover PAX6 ved aniridi og har avdekket 28 amerikanske familier uten PAX-6 mutasjon hvor 5 av pasientene hadde FOXC1 mutasjon som er en såkalt transkripsjonsfaktor, 2 hadde PITX2 (intragen- og helgen delesjon) som også er en transkripsjonsfaktor, to hadde mutsajon i transkripsjonsfaktoren FOXE3 og en i retinoid acid reseptor beta RARB. Man fant flere varianter av ukjent betydning i flere områder ved helexomsekvensering som vil bli studert videre.
Sesjon 2 «Systemic deficiency related to aniridia»
Dr Martin Fredensborg Rath (Danmark) snakket om PAX6 andre såkalte “homeobox” gener sin rolle i konglekjertelens døgnrytme biologi. Konglekjertelen er ansvarlig for den nattlige syntesen av stoffet melatonin. Den utvikles på samme måte som netthinnen fra den såkalte diencephalon i fosterlivet. Hos virveldyr som ikke er pattedyr så er konglekjertelen lysfølsom og refereres ofte til som det tredje øyet. Ikke bare i fosterlivet, men også etter fødsel og opp i voksen alder er homeoox gener ansvarlige for å opprettholde flere funksjonelle aspekter ved døgnrytmereguleringen i konglekjertelen. Det viser seg at pinealocyttene i konglekjertelen og fotoerseptorene i netthinnen har mye til felles som man ikke kan se i andre av kroppens vev og de kommer trolig fra samme lysfølsomme celletype evolusjonsmessig. Raths gruppe har gjennomført komparative analyser av homeobox –genekpressjon i konglekjertelen og øyet.
Professor Nadia Bahi-Buisson (Frankrike) jobber som barnenevrolog i tett samarbeid med Professor Bremont Gignac, Professor P Calvas og dr N Chassaing ved «Reference center for eye defects» og har fokus på nevrologiske utviklingsaspekter ved aniridi. Man har de senere årene fått økt forståelse for at aniridipasienter kan har sensoriske og nevrologiske forstyrrelser utenfor øyet. Ved isolert aniridi tror man per i dag at redusert luktesans er den vanligste defekten. I motsetning til barn som er født blinde så har aniridipasientene som gruppe normal kognitiv funksjon og det er sjelden observert vansker i sosial samhandling eller utviklingsforstyrrelser. I enkelte tilfeller har man funnet at PAX6 mutasjonen ved familiær aniridi kan opptre samtidig med autisme og forstyrret intellektuell utvikling med alvorlige konsekvenser for livskvaliteten til pasientene. Den andre mulige sammenhengen med forstyrrelse i nevrologisks utvikling er ved Gillespie syndrom. Man har nylig funnet den genetiske årsaken med mutasjon i ITPR1 som er en kalsiumkanal i cellemembraner av enoplasmatisk retikulum. Det er utfordrende å utrede barn nevrologisk og kun trenet personell bør utføre dette. Og dersom man får mistanke om autisme bør dette grundig evalueres, dette til tross for at det per i dag ikke finnes noe allment godkjent diagnoseskoringsverktøy for autisme.
Professor Dominique Bremond-Gignac (France) jobber med å studere de forskjellige måtene PAX6 mutasjoner kan komme til uttrykk på ved aniridi. Ved grundig og tidlig undersøkelse av pasientene vil hennes gruppe forsøke å kunne gi en prognose for fremtidig utvikling av tilstanden ut ifra tidlige funn. Ved å kartlegge pasientene og følge de over tid kan man også etablere en bedre behandlingsstrategi.
Sesjon 3: «syndromic aniridia»
Dr Lucas Fares Taie (France) jobber med å kartlegge mutasjoner ved Gillespie Syndrom. Dette dreier seg om forskjellige mulige recessive og dominante mutasjoner av ITPR1 som koder for en kalsium kanal.
Professor Ginevra Zanni (Italia) jobber også med Gillespies syndrom og de forskjellige genetiske variantene ved ITPR1. Hun konkluderer med at barn med cerebellær ataxi bør utredes for ITPR1-mutasjon uavhengig av om de har irishypoplasi eller ikke.
Dr Marta Corton (Spania) jobber med å forbedre den molekylære diagnostiseringen av anirid og WAGR syndrom. Ved medføst aniris bør man sjekker for både PAX6-mutajsoner og WT1 for å kartlegge risikoen for å utvikle Wilms tumor. Hennes gruppe jobber med å utvikle god kommersielle tester for dette. De har også inkludert FOXC1 og PITX2.
Professor Eduardo D. Silva (Portugal) er barneøyelege og jobber med Axenfeld-Rieger og aniridi. Han understreket at oppfølgingen krever et flerfaglig samarbeid og at hjelpemidler som UV-blokk filtre og fargede linser er viktig i tillegg til svaksyntoptiske hjelpemidler for å gi maksimal synsutvikling og for at pasientene våre får brukt det de kan synsfunksjonen på best mulig måte.
Det flerfaglige samarbeidet er også viktig med tanke på nevrologisk og medisinsk utvikling.
Professor Ken Nischal (USA) snakket om Peters Anomali ved aniridi. Han understreket at Peters anomali er tegn og ikke en diagnose. Han snakket videre om genetiske mutasjoner (PAX6, FOXC1 og PITX2) og strategier for behandling av korneauklarheter og keratolentikulær tilhefting (linsen er festet til kornea)
Sesjon 4: «Poster Session»
Vennligst se abstrakt boka.
Hilde R Pedersen fra Norge vant premie for beste poster sammen med 3 andre. Tittel «Colour vision in aniridia». Gratulerer!
Sesjon 5: «Aniridia, Ocular surface and cornea rehabilitation»
Professor Daniel Aberdam (Paris, Frankrike) åpnet med å fortelle om en laboratoriemodell for anirid-relatert keratopati (ARK) som gjør at man kan lettere finne frem til medisiner og behandling som virker ved denne tilstanden. Siden 95% av aniridpasientene i større eller mindre grad plages av ARK og at disse ofte utvikler forandringene tidlig i livet, så er det svært viktig med gode laboratoriemodeller for å kunne finne frem til behandling. I en av deres studier har de benyttet såkalt rekombinant PAX6protein som gjorde at modellen som i utgangspunktet hadde haploinsufficiens i PAX6 og produserte 50% redusert mengde med PAX6 protein, ble aktivert til å produsere mer PAX6 protein ved tilførsel av rekombinant PAX6 som kalles recPAX6. RecPAX6 mener de derfor er et godt verktøy for å kunne identifisere medikamenter som kan virke ved korneale forandringer, og trolig også linse og retinale defekter relatert til aniridi.
Professor Julie T. Daniels (London, UCL/Moorfields, UK)
Hennes gruppe forsker på stromaceller og har studert årsaker til hvorforkirurgisk behandling ved aniridirelatert keratopati (ARK)har relativt dårlige langtidsresultater. Dette kan være på grunn av to forhold; 1) antigenpresenterende celler som er med i gjennomgående translantater og 2) manglende stromaceller i laboratoriedyrkede terapiformer. De mener et godt alternativ vil være laboratoriedyrkede hornhinner med stromaceller som ved RAFT (Real Architecture for 3D Tissues) hvor dette dyrkes sammen i et transplantat med type 1 kollagen vevs ekvivalent.
De jobber nå for å få på plass godkjenning av sin protokoll og godkjenning for å gjøre kliniske studier slik at man kan gjøre dette hos mennesker med ARK.
Professor Eric Gabison (Rothschild Ophthalmology Foundation, Frankrike) er leder av en pågående nasjonal celleterapistudie for behandling av kjemiske brannsår i hornhinnen. Han understreket at behandlingen av aniridirelatert keratopati ikke bare dreier seg om behandling av hornhinne erosjoner og sår, men vel så mye om å unngå at de oppstår. Han pekte på at man har flere behandlingsmuligheter slik som 1) autologt serum som inneholder vekstfaktorer og makroglobuliner, 2) amnionhinne, 3) såkalte matrix metalloproteinasehemmere og 4) sklerallinser (som er større enn vanlige badasjelinser). Tørre øyne har likhetstegn med betennelse som kan gi epiteldefekter. I epiteldefekter kan det oppstå både fortynning og nydannelse av blodkar (ref Douvaras i PlosOne 2013), sekundært til dette kan det komme fibrotisering/arrdannlese og hornhinnen blir uklar. Han viste til artikkelen ved Lopez-Garcia fra 2006 og keratopatigraderingen ved aniridi.
Doktor Maria Fideliz de la Paz (Centro de Oftalmologia Barraquer i Barcelona, Spania) Presenterte en oversikt over deres resultater med behandling med Boston type 1 keratoprotese. Protesen har gode langtdisresultater med tanke på anatomisk vellykkethet, men en de pasienter vil kunne oppleve gradvis tap av syn over tid på grunn av membraner som danner seg bak protesen og bakplaten inne i øyet, samt utvikling av glaukom. Hun pekte på at bruk av fremre OCT er et svært godt hjelpemiddel i oppfølgingen av pasienter etter slik kirurgi. Membraner bak protesen kommer som følge av arrvevsforamsjon/fibrose som tetter igjen hullene og vanskeliggjør ernæring av strukturer i fremre
kammer.
Professor Vincent Borderie (Sorbonne universitetet i Paris, Frankrike og ved Nasjonalt øyesykehus) snakket om «the limbal stem cell niche» som er den anatomiske grensen mellom konjunktiva og hornhinnen (cornea). Her ligger stamcellene som fornyer hornhinneoverflaten gjennom livsløpet. I dette mikromiljøet som har en helt spesiell sammensetning samt melanin (fargepigment) som beskytter stamcellene mot UV-lys er det vekstfaktorer som kontrollerer vekst og utvikling av hornhinnen i det som kalles krypter. Disse er det flere av i den vertikale enn den horisontale aksen. Aniridi assosiert keratopati (AAK) er karakterisert ved skade på stamcelle nisjen. Sammen med det faktum at de to stamcellepopulasjonene ved limbus også har PAX6 mutasjon ved aniridi, og derfor ikke regenererer stamcellenisjen, er med å forklare hvorfor allogen transplantasjon av dyrkede limbale stamceller ofte svikter etter noen måneder eller år. En mulighet vil derfor kunne være å transplantere laboratoriedyrkede limbale stamcellenisjer. Stamcellenisjen kan hos pasienter studeres non-invasivt via konfokal biomikroskopi og fremre-OCT.
Professor Neil Lagali (Universitetet i Linkøping, Sverige) snakket deres studie av aniridiassosiert keratopati (AAK) og mekanismene som fører til nedbrytningen av kornea. Pasienter fra Norge, Sverige og Polen er blitt undersøkt med konfokalmikroskopi, OCT og spaltelampeundersøkelse og man har via dette funnet et mønster i hvordan stamcellenisjen brytes ned. Ikke minst er det tegn til at noen av forandringene starter på cellenivå før man ser tegn klinisk og før pasienten har symptomer. Dette består i et samspill av betennelses-, celle-og vevsforandringer som de har publisert i følgende artikkel;
Lagali, N., et al. (2018). «Stage-related central corneal epithelial transformation in congenital aniridia-associated keratopathy.» Ocul Surf 16(1): 163-172.
Særlig ser man at fra grad II AAK så er det et stort tap av nervetråder i hornhinnen som gjør at sårtilheling går svært sakte fordi nervetrådene vanligvis bidrar med såkalte nevrotropiske faktorer som er viktige ved slik tilheling.
Graderingen av AAK kan man lese om i:
Eden, U., et al. (2012). «Pathologic epithelial and anterior corneal nerve morphology in early-stage congenital aniridic keratopathy.» Ophthalmology 119(9): 1803-1810.
Viktigheten a stoffer i tårefilmen kan man videre lese om i Erlend Landsends artikkel:
Landsend, E. C. S., et al. (2018). «The Level of Inflammatory Tear Cytokines is Elevated in Congenital Aniridia and Associated with Meibomian Gland Dysfunction.» Invest Ophthalmol Vis Sci 59(5): 2197-2204.
Professor Juan Alvarez de Toledo (Centro de Oftalmologia Barraquer, Barcelona, Spania) har gjort en studie av hornhinnevev fra 11 øyne som er tatt ut i forbindelse med hornhinnetransplantasjon hos aniridipasienter – såkalte «corneal buttons». Målet var å studere grad av blodkarinnvekst, om Bowman’s lag var tilstede, tykkelse av hornhinnestroma og Descemet’s membran, og endringer i endotelcellelaget. De fant at det var endringer i epitelet og stroma hos alle pasientene, mens det ikke ble funnet endringer i Descemet’s membran og endotelcellelaget. Dette har stor betydning for valg av kirurgiske tiltak når man vurderer hornhinnekirurgi hos aniridipasienter. Aniridipasienter kan derfor ha nytte av ikke-gjennomgripende kirurgi som dyp og overfladisk lamellær keratoplastikk hvor man bevarer pasientens eget epitel og Descemet’s membran. I tillegg kan det da eventuelt gjøres stamcelletransplantasjon for å bedre epitelet og stroma.
Professor Elizabeth M. Simpson (University of British Colombia, Vancouver, Canada) snakket om mulighetene for genterapi hos mus med hornhinneforandringer på grunn av aniridi. Deres studie har hatt som mål å tilføre PAX6 genet slik at PAX6-protein kan måles ved hjelp av merking av proteinet med det som kalles 3xFLAG-tag. Funksjonen til proteinet ble videre testet og sammenlignet med naturlig produsert PAX6-protein. PAX6 genet tilføres via intrastromal injeksjonsteknikk på lik linje med metoder utviklet for antibiotikabehandling av hornhinnen. Injeksjonen hadde forbigående effekt på hornhinnetykkelsen i de behandlede museøynene som oppnådde samme tykkelse som vanlig hornhinner hos friske mus. Effekten varte i ca. 2 uker. De jobber nå videre med å finne frem til riktig dosering og optimal behandlingsteknikk for genterapi av hornhinnen ved aniridi.